MODULI DI USO COMUNE NELLA PRATICA QUOTIDIANA

1. Modulo per rinnovo piani terapeuti per presidi diabetologici (lancette pungidito, strisce reattive, aghi per penna da insulina, siringhe da insulina, ecc.)

I piani terapeutici per i presidi diabetologici possono essere redatti sia dai Centri Anti Diabete, sia dal medico di medicna generale o pediatra.

Se il Medico ritiene che le condizioni cliniche e terapeutiche siano restate invariate, in prossimità della scadenza scadere del piano terapeutico,   potrà compilare il modulo sottostante con i dati del precedente piano ed inviare il paziente al Distretto Socio sanitario per l’autorizzazione. Si eviterà in tal modo di sottoporre a visita diabetologica per il solo rinnovo del piano terapeutico.

 


2. Modulo richiesta autorizzazioni farmaci per malattia rara

Ai pazienti affetti da malattia rara, certificata e riconosciuta, già titolari di esenzione ticket per la malattia, spettano gratuitamente tutti i farmaci necessari alla terapia ed al controllo della complicanze. Tali farmaci vengono erogati gratuitamente dirittamente dalla Farmacia Ospedaliera competente per territorio. Per accedere al beneficio il Medico di Medicina Generale dovrà compilare il modulo allegato sul quale riporterà tutti i farmaci (anche quelli in fascia C) prescritti al paziente  dal Centro autorizzato per la malattia rara che lo ha in cura. Tale modulo dovrà essere consegnato, a cura del paziente, al Distretto Socio sanitario di competenza unitamente ad una copia della prescrizione effettuata dal Centro. Il Distretto provvederà ad inoltrare alla Direzione Generale la richiesta. Ottenuta l’autorizzazione dalla Direzione Generale,  il Distretto informerà il medico che potrà prescrivere i farmaci, indirizzando il paziente esclusivamente alla Farmacia Ospedaliera competente per territorio.

 


3. Moduli per attivazione o rinnovo delle varie forme di  Assistenza Domiciliare

S.Va.M.A. cognitivo funzionale

Scheda_S.va.M.A. sanitaria

Scheda S.Va.M.Di.

modulo ADI

Modulo ADP

Scheda Accessi domiciliari

 


4. Moduli per riepilogo vaccinazione antipneumococcica (Allegato A e Allegato B)

 


5. Modulo per certificato anamnestico patente guida

CERTIFICATO  ANAMNESTICO  PER RILASCIO PATENTE GUIDA